新流感抗疫最前線

新流感抗疫最前線
知識通訊評論第84期

H1N1新流感疫情到底面對如何的問題，世界多國防疫專家陳述了他們的看法。

墨西哥，人口一億一千萬
報告人：伯托齊 (Stefano Bertozzi) ，墨西哥國家公共衛生研究所評估研究與調查中心執行長

資料顯示墨西哥已經出現兩波感染潮：感染墨西哥城的第一波疫情，在四月下旬達到高峰，而第二波影響更廣的疫情從六月持續到八月，遍及恰帕斯、尤加敦跟金塔納羅奧等南部各州。為因應今年冬天規模可能更大的下一波疫情，墨西哥著手提升大眾意識，將及時治療程序標準化，並且增強全國各地加護病房的設備與管理程序。

為改良監控系統，墨西哥加快了升級公衛實驗室網絡的腳步。國家鑑定實驗室與全國二十八州，很快就會有診斷測試的即時聚合酵素鏈鎖反應 (PCR)設備。這是建構在墨西哥自二○○七年開始，重新規劃的國家監控與通報系統的基礎之上。

墨西哥的抗病毒劑存量只能應付百分之一的社區感染病例，以及最多八萬個住院病例，所以墨西哥實施中央配給體系，以確保抗病毒劑能夠有效發放。預期在十二月前，墨西哥會有兩千萬劑 H1N1 疫苗可供使用。這也只能應付全國人口的一部份，因此墨西哥政府會先以醫護人員為第一優先，然後是懷孕婦女以及慢性病患這些對罹患嚴重疾病有風險的個人。

澳洲，人口二千一百萬
報告人：凱莎 (Anne Kelso) ，世界衛生組織感冒參考研究合作中心主任

流感盛行的時程，全國各地都不太一樣，這意謂著我們在各州需要不同的公衛措施與訊息。新流感病毒似乎已凌駕了季節性的流感病毒，現在全國各地大多數的流感病例都是 H1N1 了。

一個有趣的問題是，新流感病毒是否會完全取代任何一種季節性流感病毒種類。如果不會的話，製造未來季節性流感疫苗會變得比較複雜，因為我們需要能夠對抗四種病毒的疫苗，來取代目前對抗三種病毒的疫苗。澳洲政府訂購了二千一百萬劑專門對付新流感病毒的疫苗，如果每個人都需要兩劑疫苗，就只夠一半的人施打。關於誰應該在什麼時候先接種疫苗，已經有很多相關討論。

在全世界回報的那些病例中，我們看到相類似的疾病嚴重性模式，大多數的病例症狀都很輕微。但是也有相當多的病例發病狀況嚴重，不僅僅是高風險族群如此，健康的民眾亦然。我們國內的原住民受到侵襲的情況更嚴重，症狀嚴重而入院的數目不成比例。

對其他擁有加護設施的國家而言，重要的訊息是要準備好承受相當顯著的壓力。他們需要有人工呼吸器，我們則看到稀有的葉克膜體外循環維生系統大量使用的情況。

日本，人口一億二千八百萬
報告人：田代真人 (Masato Tashiro) ，日本國家傳染病研究中心病毒型疾病與疫苗控制部部長

從七月二十五日起，日本停止計算病例數目，並且展開一套新的類群監控系統，由厚生勞動省直接掌控。任何疾病資料都不再進入傳染病監控中心，使我們很難分析其流行趨勢，以及其所造成的社會負擔。不過我們還是經由一般的類群疾病哨點監控管道，收到來自許多地區與大城市的數百件病例，所以疾病散佈的情況很廣泛。

要求公衛服務單位回報、調查所有類群感染病例，已經開始讓公衛人員無法負荷，造成地區性實驗室一般的公衛診斷服務崩潰。

隨著病例數目攀升，我們也看到死亡數目相對應增加。此外，受感染的年輕人症狀比較嚴重，需要住院治療，不過整體住院率並不比人類季節性流感來得高。日本人口高齡化，超過六十五歲的人很多，許多人還有高風險的潛在健康狀況，不過到目前為止， H1N1 新流感似乎大多放這些老年人一馬。

日本的抗流感計畫幾乎全是按照嚴重的 H5N1 禽流感擬定，這會將醫療諮詢限制在區區幾所醫療院所。

對五月以來毒性比較沒那麼強低程度流感疫情，日本政府似乎感到寬心，也好像還沒有從這次新流感疫情裡，學到任何教訓。因此地方上與地區性的有關單位，如今各自開始準備應付即將到來的流感季節。

阿根廷，人口四千萬
報告人：薩維 (Vilma Savy) ，國家傳染病研究中心呼吸道病毒組組長

目前阿根廷的流感疫情，是流感病毒普遍地散佈到全國去，不過回報有類似感冒症狀的病例數目，卻有顯著下降的趨勢。新流感疫情在五月中旬，於布宜諾斯艾利斯爆發，三個星期後散佈到該市大片的大都會區。疫情在七月二十五日達到高峰，Ａ型流感佔呼吸道病毒的百分之八十，確認是 H1N1 新流感的比例有百分之六十五。只有極少數的個案是季節性的 H3 或 H1 病毒。

由於政府建議民眾一有發燒或咳嗽等感冒症狀就去看醫生，阿根廷的醫療體系目前負擔很重。

各地實驗室的主要挑戰，在於要診斷出由新的未知病毒所產生的第一批病例。之後的挑戰則是各實驗室要有能夠應付醫療需求的能力。傳達給民眾的資訊總是不夠清楚，大眾傳播媒體又扮演負面角色，提供彼此矛盾的資訊並製造恐慌。

越南，人口八千五百萬
報告人：法拉 (Jeremy Farrar) ，衛爾康信託主要海外計畫越南區主任，牛津大學臨床研究小組組長（位於胡志明市），東南亞傳染病臨床研究網路協調人

越南首批病例發生在五月底，比亞洲其他許多地區稍微晚一點，也許是因為越南並沒有一個主要的國際機場。我們現在看到病例增加，少數病例很嚴重。在二○○三年與二○○四年的時候，越南是 H5N1 禽流感的盛行區，當時的禽流感與 SARS 所造就的流行病防制措施，對眼前的疫情造成相當大的改變。

在禽流感爆發之前，醫事人員很少注意到社區感染的肺炎，而是關注瘧疾、登革熱與肺結核。現在臨床醫護人員對於需要注意各類呼吸道疾病，警覺性比以前高得多了。臨床醫護人員與其他研究者，以及全國各研究中心之間的互動與合作，也比以前更加緊密。

獲得疫苗與藥物的管道，依然是重要的。全球疫苗短缺，富裕國家把首批存貨都買光了。這確實是很緊急的一個議題：如果我們現在就面對這個情況，那麼許多過去就有的分享新出現傳染病的樣本、資料和共體時艱議題，就能得到協助甚至解決；要是我們搞砸了，一切就會回到原點。如果說有富國能夠伸出援手，確保大家拿到藥物與疫苗的機會平等的好時機，那就是現在了。

美國，人口三億一百萬
報告人：奧斯特霍姆 (Michael Osterholm) ，明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心主任

美國健保體系浮濫，沒有應付需求暴增的能力。即使疫情只有中等程度的嚴重狀況，健保體系也無法應付。許多醫療用品的供給狀況也是一樣。問問看那些最近試著訂購 N95 口罩的人，他們會說一個都買不到。我們最近訪查一些世界級藥廠，確定維持病患生命每日所需的基本用藥，結果他們給了一張超過三十種藥物的清單，全都是副廠藥，而且大多是在海外製造，主要生產地在亞洲，特別是中國與印度。沒有人去思考如果新流感襲擊同時這些國家，美國或全球的藥物供應鍊會發生什麼事；這些國家的主要勞動力都是年輕人，最容易受到病毒感染。

美國有個採購疫苗的聯邦計畫，但卻由各州負責執行，這兩方面並不是什麼時候都能搭上線。疫苗要怎麼發放還不清楚，是否會及時到位也不確定。

我最擔心的是，以目前民眾對疫苗的已有擔憂來看，到了秋天我們可能會看到民眾對新流感疫苗安全性的反應與憂懼升高，因而拒絕施打疫苗。接下來六個月內，準備應付出乎意料的狀況吧。

印度，人口十一億
報告人：賈密爾 (Shahid Jameel) ，國際遺傳工程與生物科技中心病毒學小組組長

病毒如今在城市間傳染，許多人出現在指定的檢測機構，淹沒了已經負荷過重的監控系統，所以沒什麼監控病毒突變與重新分類的餘裕。這些工作應該要做的。有個方法是將學術實驗室納入政府的檢測系統，然而共享臨床資料與互信基礎都很少。

發病死亡引起了相當程度的擔憂與恐慌。政府與公衛體系和民眾溝通罹病風險的不力，難辭其咎。

即使新流感疫情維持平盤，由於人口密度高，民眾對新流感意識不足，以及病毒容易感染年輕人（百分之五十的印度人年齡不到二十五歲），對印度的衝擊仍然很可能相當嚴重。再者，還有其他許多傳染病與慢性病患者，他們罹患嚴重 H1N1 新流感的風險更高。印度的醫療保健基礎建設也很差。

儘管前景暗淡，印度仍然具有對付病毒的能力；政府擬定了因應新流感的計畫，副廠藥製藥產業活力蓬勃，生產疫苗的能力也很不錯。然而印度的疫苗計畫並不明確，管制程序也已落伍，因此甚至新流感疫苗是否能夠快速核准通過，在國內使用，也不能確定。政府說他們手上有足夠三百萬人使用的克流感。

撒哈拉沙漠以南的非洲地區，人口八億
報告人：穆勒 (Claude P. Muller) ，世界衛生組織麻疹感染參考研究合作中心免疫學研究所所長

奈及利亞尚未舉報有任何 H1N1 病例，尼日、布吉納法索與中非共和國等其他與我們合作的撒哈拉沙漠以南非洲國家亦然，不過剛果共和國有一個確認病例。然而這些地區的監控能力還是很差，經常沒偵測到病毒存在。從非洲的公衛角度來看，國際媒體對新流感的關注也許太過了點。從其他重要計畫挪用任何資源，都需要小心評估其長期本益與永續經營的效應。

自從二○○六年 H5N1 禽流感首度散佈到非洲大陸，襲擊九個撒哈拉沙漠以南非洲國家之後，實驗室監控以及回報呼吸道疾病的體系已獲得改善。舉例來說，奈及利亞在國際協助下，在阿布賈設立一處人類流感監控的中央國家實驗室，以及幾處分散到地方上的衛星實驗室。

然而此地沒有檢測呼吸道疾病病毒的文化，控制 H5N1 疫情的努力也逐漸失去動力。 H5N1 病毒因為危及家禽養殖產業，被視為一大威脅，但是流感所造成的疾病負擔似乎不高。只要大多數的病例症狀輕微，就別期望大家為這病毒動員起來。