糖尿病治療的爭議

糖尿病治療的爭議
知識通訊評論第69期

最近一項醫學實驗結果顯示，過於強化控制糖尿病患者的血糖，反而有害病患的健康。

糖尿病注射

第二型糖尿病患者是罹患心血管疾病的高危險群，長久以來醫界深信，控制糖尿病的最好方法，就是盡力讓偏高的血糖值降低。然一項名為「採取行動控制糖尿病心血管風險」(ACCORD)的大型臨床實驗結果卻發現，嚴格控制血糖，反而可能提高死亡率。

這項大規模實驗的部分研究，在一安全評核委員會命令下，於二○○八年二月被迫中止，因而引發注目，相關研究結果則由於今年六月六日的新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》刊出。

根據康乃狄克州耶魯大學醫學院心臟病專家克倫霍茲(Harlan Krumholz)的看法，該項結果並非表示糖尿病患者不應該控制血糖，但確實顯現出太過嚴格監控血糖可能得不償失。

ACCORD計畫共有超過一萬名第二型糖尿病患參與，他們都是心血管疾病患者或是高風險罹病群。約有半數受測者是一般照護組，採用標準方法降低血糖，結果一種衡量血糖指標的「糖化血色素」，平均值控制在百分之七點五，雖數值是高過沒有糖尿病的患者，但仍在正常範圍內。

另一半受測者，則採取服較高劑量得同一藥物，來降低血糖，一年下來糖化血色素降到百分之六點四，並在接下來三年間維持此水準。

結果在三年半中，服用較高劑量藥物的積極照護組有兩百五十七人死亡，標準照護組則只有兩百零三人死亡。

這個結果震驚了醫學界，因為傳統以來的觀念總認為，應該盡量把血糖降到正常質水準，並一直視之為是治療糖尿病患的指導原則。未參與這項研究克倫霍茲表示，「這樣出人意料的實驗結果，讓人不知道該怎麼辦才好」。

研究人員尚未釐清問題到底是出在積極控制血糖的療法，還是出在血糖值太低本身。共同發表此研究結果的北卡溫斯頓-沙倫維克森林大學拜英頓(Robert Byington)教授指出，一般人的糖化血色素大約介於百分之五點五到百分之六之間，根據美國糖尿病協會的建議，糖尿病患者的糖化血色素應控制在低於百分之七的水準。

克倫霍茲懷疑為了控制血糖而用藥過重，可能是造成反效果的原因。他表示，「在進行複雜治療時，增加用藥所帶來的風險，已大過可能的好處」。

在ACCORD實驗中，糖尿病患使用的藥物計有胰島素、胰島素分泌劑磺胺醯尿、以及一類稱為胰島素增敏劑的噻唑烷二酮類藥物(thiazolidinediones)，其中之一為羅格列酮(rosiglitazone)，葛蘭素史克公司(GlaxoSmithKline)是以梵帝雅(Avandia)為藥名推出。究竟羅格列酮劑量和實驗結果死亡率增加有沒有關聯，此點尚待查證。拜英頓指出「研究小組尚未確認出有任何特定藥品或療法造成了死亡率的提高」。

克倫霍茲指出，根據同在今年六月六日這天發表的另一個研究結果顯示，對糖尿病患進行強化血糖控制，有助於減少常見的腎臟併發症，雖然效果不那麼顯著。

克倫霍茲認為，ACCORD研究計畫這項令人意外的結果，可能促使醫生建議糖尿病患試著調整生活習慣，例如進行減重及增加運動，不要完全依賴藥物控制。

這篇報導之後，《自然》雜誌亦刊出一位專業評論意見，認為糖尿病患的狀況因人而異，有些是遺傳與生俱來，身體肥胖和體重上升，獲得糖尿病相關疾病的機率也會增高。然無論如何，控制糖化血色素及血中葡萄糖濃度於正常範圍以內，是絕對必要的，糖尿病患也應該要在加強運動及改善飲食方面多加努力。強力控制血糖或許有害，但最重要的醫生應該要能辨別出糖尿病患者風險癥狀的不同，給予適當的檢驗與應有的醫療。

另一評論則認為，從ACCORD實驗結果可以看出，糖尿病涉及多重器官及代謝功能異常問題，不只在血糖太高，太密集控制血糖和太過度控制膽固醇一樣，對身體弊多無利。過度控制血糖，心臟病發作機率可能提高；不控制血糖，又可能得到腎臟併發症。應該要在其中找出一個平衡點，做為治療之道。