三十年的愛滋戰爭

三十年的愛滋戰爭
知識通訊評論第105期

三十年來，愛滋病成為一個威脅人類生命的重大傳染疾疫，雖然最近新藥物顯現出令人鼓舞的療效，但是過去的經驗顯示，對抗愛滋病除了醫療科學之外，更需要整體社會行為文化的配合。

人類發現第一起愛滋病例至今滿三十年，在愛滋病的治療與預防上也有顯著進展。單就是去年，幾項研究已發現，抗反轉錄病毒藥物可以預防性交造成的人類免疫缺陷病毒（HIV）的傳染。

然而，全世界仍有許多可能已遭感染者，不僅不願意接受愛滋病篩檢，甚至否認其為受到感染的高危險群。由於無法確知是否罹病，自然不能採取相應的預防或治療措施。科學家與醫護人員若想要減緩、甚至終結愛滋病的蔓延，如何消除這種否認逃避的心態，將是最重要的關鍵。

首例愛滋病發現後的十年間，所帶來的死亡、病痛使愛滋病汙名化的現象更加嚴重。對於當時還是新手的南非醫師卡里姆（Salim S. Abdool Karim）來說，除了治療這些愛滋病患的肺結核或肺炎，讓他們最後的日子少一點點的磨難之外，也只能痛苦地眼睜睜看著數以百計的病人因愛滋喪命。藉機利用絕望心態大撈一筆的江湖郎中不在少數，宣稱具有治療功能的「蛇油」也成為搶手貨。當時科學界最大的期待，就是研發出能夠對抗愛滋的疫苗或療法。

這樣的期待並非全然不切實際，因為愛滋病第二個十年中最關鍵的突破，就是抗反轉錄病毒藥物的研發，這種藥物不僅具有療效，同時也能防止懷孕的愛滋媽媽將病毒傳給寶寶。一九九○年晚期雞尾酒療法的研發，使愛滋病從必死無疑的疾病，轉變為能夠治療的慢性病。不過這樣的狀況，只有在有能力負擔每名病人每年兩萬美元開銷的國家成立。

非洲國家愛滋病防治的轉捩點，則是二○○○年在南非德班舉辦的第十三屆國際愛滋病會議。當時地方社群、倡議團體、病患、科學家與醫護人員集結，呼籲藥廠與政府重視全球愛滋治療上的差別待遇。幾年之內，靠國際「對抗愛滋病、肺結核與瘧疾全球基金」（the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria）以及美國推展的美國總統愛滋病援助緊急計畫（US President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR）的大力支持，抗反轉錄病毒藥物不再遙不可及，成為非洲大陸普遍應用的愛滋藥物。

否認風險

不過，南非的愛滋病防治卻與此趨勢相異，目前估計已有五百四十萬人受到感染，居全球之冠。二○○四年之前，不論是遭強暴而受愛滋病毒感染的受害者、或瀕死的愛滋病患，南非的公立醫院一律不提供反轉錄病毒藥物。當時的總統姆貝基甚至表示，南非根本沒有愛滋病。姆貝基與支持者都將愛滋疫情的報導，視為政治對手打壓黑人、或是藥廠牟利的手段。

在公民行動組織、立法與倡議團體，以及愛滋病友的持續集結動員下，姆貝基政府二○○四年總算同意反轉錄病毒藥物的使用。然而，這項防治政策的延遲約導致三十三萬人死亡、三萬五千名新生兒成為愛滋寶寶。

包皮割除

卡里姆指出，一九九九年當他受邀加入姆貝基政府的愛滋委員會時，一邊看著愛滋疫情快速蔓延，卻必須與否認愛滋存在者進行一次又一次無謂的論辯，一直在愛滋病是否由人類免疫缺陷病毒所引起這樣的議題上打轉，這樣的無力感讓他的心情盪到谷底。然而，讓卡里姆意外的是，姆貝基下台之後，南非與全球愛滋病防治的最大瓶頸，竟然又是逃避否認的心理，只是這次是以個人與社群為主。儘管這與姆貝基政府的否認主張不盡相同，但由此可知，想要對抗愛滋、拯救生命，光靠科學知識與創新是不夠的。

愛滋病最近十年來的主要進展，則是男性包皮割除在防治上的成效。臨床實驗發現，割除包皮可以有效減低感染病毒的機率達超過百分之五十。去年卡里姆與同事的研究顯示，反轉錄藥物泰諾福韋（tenofovir）陰道凝膠，可有效減少異性戀女性感染愛滋病的機會達百分之三十九。此外，流行病學家也發現同時使用泰諾福韋與恩曲他濱（emtricitabine）兩種口服反轉錄藥物，可減少同性戀男性罹患愛滋的機率達百分之四十四。今年五月一項跨國臨床試驗的結果，更是令人振奮。研究結果顯示，反轉錄藥物可降低百分之九十六受到愛滋帶原伴侶感染的機率。

在包皮割除與反轉錄藥物的幫助之下，不論經由母親或性接觸而感染愛滋病毒的機率，均顯著降低。然而若要真正終結愛滋，正視感染風險與接受篩檢將是關鍵。

首先必須了解並正視感染愛滋病毒的風險，才能進一步接受篩檢、採取預措施。假如沒有危機意識，服用預防性的反轉錄藥物或塗抹殺菌凝膠的動機自然減弱，這些介入措施的效力自然也會受到影響。此外，接受篩檢了解自己是否感染愛滋病毒也十分重要，若帶原者使用了未帶原者所使用的預防感染反轉錄病毒藥物，則會產生抗藥性。

同時，經由篩檢知道自己是愛滋帶原者後，往往會更加小心，預防伴侶因而受到感染。美國研究顯示，不知道自己已感染愛滋病毒者散播病毒給他人的機會，比知曉者多出三點五倍。

接受篩檢

想要人們了解其愛滋風險、定時接受篩檢，在全球皆非易事。

南非最新的愛滋調查顯示，儘管受訪者都認為自己對於愛滋病的了解相當全面，但是感染風險最高的族群（包含二十至三十四歲的女性），卻有百分之七十四不清楚自己是否感染。美國喬治亞州亞特蘭大疾病管制局二○○八年的調查則顯示，超過八千名與同性發生性行為的男性，超過四成不知道自己已感染了愛滋。而未感染的高風險群，僅有少數遵從疾管局建議，服用反轉錄藥物預防愛滋。

志願接受愛滋病毒篩檢人數，也有類似的狀況。儘管整體而言，撒哈拉沙漠以南愛滋篩檢數量近年來明顯增加，然而南非去年僅有約百分之二十的男性與百分之二十八的女性接受檢測。同樣地，肯亞二○○七年針對近全國一萬戶家庭、近一萬八千名民眾的調查顯示，僅有百分之十七的陽性患者知道自己已受感染。相較之下，中國的狀況稍微好一些，大約百分之四十四的感染者知道自己帶有愛滋病毒。

HIV virus

否認逃避的心態，只是愛滋病毒篩檢與反轉錄藥物施用面臨的阻撓之一。目前南非的公共醫療系統，已經幾乎無法負擔數以千萬計的愛滋病患。漫長的排隊等待、忙到分身乏術的醫護人員，都使需要至醫療院所尋求幫助的民眾，望而卻步。此外，不論是法國或印度，防治工作最實際的問題，就是民眾往往在有了明顯的愛滋病症狀後，才有意願就醫採取相關措施。

卡里姆疾呼，千萬別讓愛滋病的第四個十年成為「錯失良機的十年」。每項防治計畫都應針對其目標族群的風險，量身訂做相應配套。例如，就撒哈拉沙漠以南的地區而言，最容易感染愛滋病毒的就是青春期的少女，其風險是一般人的八倍，對她們來說，塗抹殺菌凝膠便是比較有效的防治方法。另外，包皮割除減低愛滋風險的功效，則是在二十出頭歲的年輕男性身上，比較顯著。

如何有效應用有限的資金以及防治策略，以成功複製臨床試驗的成效，是項十分艱鉅的任務。美國疾管局與國家健康研究院近日提出的「科學落實」計畫，便是以愛滋病防治為重點。上述機構將統籌分配來自總統愛滋病援助緊急計畫的五千萬美元，撥款補助臨床實驗成果顯著的相關計畫，以求進一步改善貧窮地區愛滋病的防治與照護。

最重要的是，所有生物醫藥療法的研發計畫，都應將愛滋感染風險的教育納入其中。

攜手合作

卡里姆直指，只要有防治愛滋的需求，反轉錄藥物與防治技術就會自然存在的想法，並不正確。一九九五年南非政府花費兩百六十萬美元、針對女性發放一百三十萬個保險套的政策，之所以未見成效，便是由於病患沒有索取的意願，而醫療院也未執行相應的宣導。

南非最高領導階層的否認逃避政策，顯示光是疾病知識的傳布，並不足以對抗愛滋。想處理對於愛滋病的恐懼與逃避，需要從個人與社會脈絡下手。全球的醫療從業人員與研究人員必須與地方社區聯手，找出民眾拒絕採取適宜防治措施的原因，因為社區成員與病患最了解相關衛教訊息該如何包裝，才能真正產生效用。

這種作法的成效，已經在一些計畫中獲得證實。卡里姆與同事參照藥品療效與南非鄉村女性的作息需求，針對泰諾福韋殺菌凝膠，研發出性行為前十二小時以及性行為後十二小時內各塗抹一次的施用策略。臨床試驗結果顯示，近九百名參與此項醫療試驗的婦女，施用凝膠的配合度達百分之八十。

愛滋病與人類免疫缺陷病毒相關議題上，生物醫學研究與行為研究在的隔閡，造成有效愛滋防治方法的始終無法產生。因此科學家、資助者與醫護人員必須捨棄文人相輕的心態，打破領域成見，因為每項生醫防治策略的落實，都需要行為改變的產生。假如行為與生醫科學家能夠攜手合作，接下來的十年，便有可能成功對抗愛滋。

(此為二○一一年六月二日《自然》雜誌專文，作者卡里姆(Salim S. Abdool Karim)是南非德班愛滋研究計畫中心主任，同時任教於紐約哥倫比亞大學公衛學)