用藥的科學：藥物血中濃度監測

用藥的科學：藥物血中濃度監測 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)
國立臺灣大學臨床藥學研究所藥師林銘彥

大家在吃藥的時候是否思考過一件事情？我們的身體是如何去處理這些服入的藥物？如果服用兩倍的劑量，是否藥物在我體內就有兩倍的效果？

在回答這問題之前，必須先認識藥物動力學 (pharmacokinetics, PK) 以及藥物動態學 (pharmacodynamics, PD)。藥物動力學代表著我們身體如何去處理這些藥物，包含了口服藥物的吸收 (absorption, A)、藥物在體內的分布 (distribution, D)、藥物的代謝 (metabolism, M) 以及排除 (excretion, E)¹。口服進入體內的藥品，經過了吸收、分布、代謝、排除 (ADME)，以血中濃度呈現其數值。然而藥品血中濃度與臨床療效間的關係，就稱為藥物動態學1。由圖一可知，服用兩倍的藥物劑量，中間會經過許多的影響因子才能決定是否能達到兩倍效果。

圖一 如何將藥物治療理想化－藥物血中濃度監測。（本篇作者林銘彥繪製）

以常見的降血壓藥脈優 (Amlodipine) 為例，每日服用 5 毫克約可降收縮壓 10 毫米汞柱，但若將服用劑量倍增至 10 毫克，只能再降收縮壓 2 毫米汞柱²。由例子可知在降血壓藥物上，劑量跟療效是不成正比的。會影響這樣結果的因素可能有：其他藥物一起競爭該藥的吸收、作用的受體已達飽和、身體的耐受性或抗藥性等等。

對於劑量與療效不成正比，造成治療上的難以預期，臨床醫療人員也對特定藥品發展出藥物血中濃度監測 (TDM) 去應對。希望能藉由監測該藥血中濃度，減少藥物動力學對於療效的影響。從事TDM的目的為達到最好的療效並且避免可能的藥物毒性，使病人用藥安全且有效。然而並非所有藥物都適合做濃度監測，通常需具備下列特性：

1. 服用劑量與血中濃度的相關性很低，代表相同劑量在不同個體的血中濃度差異很大，不易預測。
2. 藥物血中濃度與臨床療效具相關性。
3. 藥物治療的血中濃度範圍狹窄，需要精確的調整劑量。
4. 藥物血中濃度與毒性的相關性高。
5. 藥物的療效不易觀察，因此以血中濃度當做評估療效的輔助性指標。
6. 臨床上有經濟且精準可靠的測量方式，如免疫螢光法、HPLC等。

以臨床上有在從事TDM的藥物 Amikacin為例，該藥為抗生素，通常用來治療格蘭氏陰性菌的感染。治療範圍³為尖峰濃度 (peak concentration) 20-30 mcg/mL；谷底濃度 (trough concentration) < 10 mcg/mL。若濃度過高，腎毒性、聽毒性以及骨骼肌毒性的發生機會增加；但若害怕毒性而將濃度調太低，則會導致治療失敗，病人死亡率就會大幅提升，且長期的低濃度 (sub-therapeutic concentration) 治療也是導致細菌抗藥性生成的一大原因。由此可知在使用此藥時，該藥在血中保持在特定濃度範圍的重要性。希望藉由科學且數據化的方法，能將藥物的效果發揮到最大，並且將副作用降到最低。

從事 TDM 需要倚賴醫院中許多專業人員的合作。如由臨床醫師評估病情且開立處方與醫囑，護理人員需要協助給藥以及在特定時間抽血採集檢體，醫檢師進行血中濃度的分析，最後需要藥師進行臨床評估以及劑量調整的分析與建議，最後並與醫師一起進行療效以及副作用的追蹤。不同醫療人員彼此環環相扣，缺一不可，一起為病人追求更好的用藥品質。但需謹記在心的是：我們是治療病人，不是治療數據，因此一定要將數據綜合病人的臨床狀況，才能做出最後的判斷與建議。

參考文獻

1. Dipiro, J. T., Talber, R. L., Yee, G. C. et al. editors. (2008). Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach, 7th, pp.9-29. McGraw-Hill Education, LLC.
2. Chiang, C.-E., Wang, T.-D., Li, Y.-H. et al. (2010). Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of Hypertension. Journal of Formosan Medical Association, 109(10), 740–773.
3. 臺大醫院藥師（2006）。臺大醫院處方集。p.672。臺北市。臺大醫院藥劑部。