早產兒會感覺痛嗎？(1)

早產兒會感覺痛嗎？ (1)
知識通訊評論第49期

早產兒要存活下來，要歷經許多護理治療，這些過程會不會給早產兒帶來疼痛，引起專家的研究興趣，而了解早產嬰兒是否會感受到疼痛，對兒童身心發展，意義重大。

泰瑞莎(Teresa)生命伊始就備嚐艱辛。她早產十四週，只在媽媽子宮待了二十六個星期，現在她躺在新生兒加護病房的保溫器裡，依賴機器供氧才能呼吸，靠著靜脈注射管供應營養，小而脆弱的身軀外表滿是感測器，用來監看她的血壓、心跳、呼吸及體溫。

泰瑞莎不知活不活得下來。她有早產兒常見的病情，比如呼吸困難、貧血及各種感染，每天得熬過許多治療流程，未來還得接受不少重大手術。

泰瑞莎是一虛構的角色，代表全球每年數十萬早產兒。拜醫學及科技進步所賜，已開發國家待在母親子宮超過二十三週生下來的嬰兒，照理都能悉心照料存活下來。這些嬰兒中，很多都有危及性命的病徵。據估計，每個住新生兒加護病房的寶寶，平均每天要接受十四道治療流程，如果是極端案例，治療項目可高達五十。醫生與護士直覺認為，這些治療大部分令嬰兒覺得疼痛，但寶寶是否真有感受，實在不易瞭解。

這個問題相當麻煩。醫護人員靠病人自我報告來評估疼病，但嬰兒無法用語言表達自己真實的感受。長期以來，許多醫學專家假定：新生兒，尤其是早產兒，因為年紀太小，不會跟較大嬰兒與成人一樣，覺得疼痛，要不然呢，就算覺得痛也記不得。他們要替嬰兒施打止痛劑，都猶疑躊躇，因為那些藥的療效與施打劑量，只在成人身上測試過。有些新生兒醫護中心一九八○年代起，碰到某些治療項目，會替早產兒打止痛劑，但截至今日，怎麼做最好，依然沒有共識。

倫敦市「伊莉莎白賈瑞安德森婦產科醫院」小兒科顧問蜜克表示，大部分加護醫療單位都沒有醫療準則，來處理早產兒疼痛的問題；相關資訊零零落落，只靠值班醫護個人來決定。

早產兒是否感到痛苦，這個問題顯然不圈限於道德或人道事務。近幾年神經科學家已發現證據，顯示早產兒的神經系統，因為頻頻經歷到可能很痛的治療流程，所以發展不正常。這樣的孩子年紀大一些的時候，不是對疼痛非常敏感，就是很麻木。這個問題未來可能更形嚴重，原因是西化的國家，嬰兒早產的件數不斷增加。增加的原因，部分在不孕症治療的普遍，一產多嬰的件數也大增。

對神經科學家而言，這個問題還有進一步的意義。他們希望除了能回答早產兒是否覺得疼痛的問題以外，研究的成果還可以協助他們多多了解嬰兒的神經系統發展。兒童生理通常跟成人的很不相像，這一點可以打下基礎，供作研發需求孔急、專治兒童的藥物之用。

隔除疼痛

執業人員目前使用「疼痛度量表」來評估嬰兒可能覺得多痛。每一度量單位，由一組行為的標準組成，比如哭泣、畏縮、臉部表情，此外還有生理指標如心跳、血壓及呼吸急促與否。倫敦大學學院神經科學家費茲傑羅(Maria Fitzgerald)表示，這些測量法都有其力道；但不見得完全反應出疼痛的經驗，原因在於其他給嬰兒如飢餓與發冷等壓力條件，而可能有所改變。

這個問題麻煩，在於部分因為疼痛經驗不光是生理對外來刺激的反應。疼痛是心理狀態，永遠很主觀，還受到很多認知與情緒的因素的影響。可以是「傷害感受」(nociception)的產物──就是生理透過疼痛感受器與神經，查覺到有害的刺激物，然而，疼痛也可以自外於此而產生，比如受苦於「幻覺肢體疼痛」(Phantom limb pain)的人，就可以證明這一點。

專家使用動物做實驗，其成果暗示早產兒可能有傷害感受。但是要釐清早產兒是否感受到疼痛，神經科學家必須解決兩大問題。第一，外來刺激物產生的神經訊號是否真的傳到大腦皮質，就是大腦對於身體感受最重要的部位。第二，早產兒有意識的程度有多大，也就是說，早產兒對經驗的意識有沒有很充分，會因為疼痛而感到情緒沮喪？他們的心智已經發展出來了嗎？

疼痛訊號是否傳到早產兒大腦皮質，這個問題的論辯，因二○○二年一分研究成果發表而起。報告主撰人是加拿大溫哥華市「英屬哥倫比亞大學」兒科專家歐伯蘭德(Tim Oberlander)。他指出，早產兒腦部嚴重受損，大部分皮質損壞，但碰到可能覺得痛的刺激物，臉部表情跟行為，與同齡正常嬰兒一樣。這一點暗示，早產兒對此類刺激物的行為、生理反應，只是脊椎與腦幹等級整合起來的反射。假如疼痛的信號沒超出腦幹，那麼早產兒不可能感受到疼痛。

但是，最近有些科學家試圖深入早產兒大腦內部，了解是不是這麼回事。有兩組研究團隊做這項研究，第一組由費茲傑羅率領，另一組的主任則是小岩城「阿肯色醫學大學」的安那德(Kanwaljeet Anand)；他們分開做研究，但都顯示，早產兒的大腦皮質對可能產生疼痛的外來刺激有所反應。兩支團隊使用的科技是「近紅外線光譜分析儀」 (near-infrared spectroscopy，NIRS)，這種非侵入性的成像科技，可以測量到血液中帶氧分子血紅蛋白濃度的微妙變化。

大腦皮質內，神經元的活動，會隨著血流流到大腦不同部位，而有變化；這一點反應在帶氧的血紅蛋白與其不帶氧的同等分子兩者之間的比例，因此，近紅外線光譜分析儀可以動用來觀測大腦皮質中的神經元活動。相對於形其他成像科技，如「功能性磁振造影」(fMRI)、「正子放射型電腦斷層攝影」(PET)，NIRS科技並沒那麼犀利精準，但使用別種科技，必須把脆弱又病得很厲害的早產兒放到嘈雜、有壓力的環境；近紅外線光譜分析儀則不然，只需要把感應器放在嬰兒保溫器上。

費茲傑羅團隊測量使用腳跟刺胳針時，受測對象的大腦皮質反應；這在收集少許血液樣本時經常使用。他們實驗的對象是十八名懷孕二十五到四十五週的嬰兒，出生介於五到一百三十四天。出乎意料之外的是：即使是最小的寶寶，對刺胳針其自體感覺皮質區(somatosensory cortex)都有小但很清晰的相應活動。

即使嬰兒反射式地縮腳，但短暫、非侵入性的儀器刺激其腳跟，倒不會啟動其皮質到偵測得到的程度。研究者發現，嬰兒愈大，皮質區的反應也愈大。