要花多少錢延長生命?

要花多少錢延長生命?
知識通訊評論第85期

近代醫學常自詡的一項成就，是延長了人類的壽命，但是這其中也牽涉到花費多少資源以及如何定義生命的品質問題。英國健保制度的設定衡量標準，以及其引起的爭論，正是醫學面對複雜生命意義困境的一個例子。

2008年5月英國一份研究報告指出，花費高昂醫療費用以維持部分腎臟癌患生命，可能並不值得。

這篇長達290頁的報告針對的是四種腎細胞癌新藥；癌思停（bevacizumab）、蕾莎瓦（sorafenib）、紓癌特（sunitinib）和多你壽（temsirolimus）來進行效度評估。研究報告認為，治療的確有助病情改善，某些病例甚至可以減緩病情惡化達5-10個月。然而對英國醫療體系來說，使用這些所費不貲的藥物一點也不合算。數個月後英國「國家衛生及臨床優化研究院」（NICE）專家小組同意該研究結果，在8月分對外宣佈不推薦這四種藥物作為後期（以及/或）已轉移腎細胞癌治療之用。

立時批評紛至沓來，藥廠和病患群情激憤。一名腎癌病患對英國國家廣播公司說，難道癌症病患不能享有活著的權利？即使只有多幾個月或多幾年。英國重點癌症慈善組織「英國癌症研究」認為，NICE這項與社會觀感相左的決定頗令人失望。報告作者之一，來自英國半島醫學院的昆恩（Jo Thompson Coon）說他們根本沒料到會造成這麼大的爭議。

為了替政府篩選負擔得起的醫療方式，NICE就得面對這些殘酷的事實。從某些角度來看，NICE考量不同治療方式的效果與成本效益的效度比較研究，確實獨步全球。不過對反對者來說，NICE否定對病人有益的療法無疑是草菅人命。即使看法兩極，NICE的決策仍不時為其他國家所採納（見〈英國NICE制度的海外影響〉）。

一些衛生經濟學家認為，健保改革爭議趨於白熱化的美國可能會採取與NICE相同的策略，以控管高達兩兆美元的健康預算。然而對美國和其他國家的大多數人來說，NICE的運作方式仍相當陌生。前共和黨副總統候選人培琳（Sarah Palin）在2011年8月份的公開聲明，道出了許多人的心聲。她認為類似的機制會導致病人的生命操縱在「死亡委員會」手中，由他們決定這些人是否值得醫治。

然而該制度在英國早已行之有年，在爭吵之中，人們往往忽略了研究本身。NICE主要負責統整相關證據並建立模型，進而估算每延長病人一個月壽命所需的成本及效益。研究人員都會被告知該任務茲事體大。昆恩說這些報告並非從此束之高閣，研究人員很清楚它的的重要性，凡事都得有憑有據。

健康仲裁者

癌症用藥所費不貲

NICE成立於1999年，當時一般認為提供英國絕大多數醫療保健的國民健保制度（NHS），沒有給病人最有效的醫療。工黨政府成立這個機構，為的是確保NHS決策透明化且理據充足，不會浪費納稅人一毛錢。

在許多情況下，要指出來哪些療法、診斷或預防方式，比其他方式更有效的證據相當薄弱。醫療效度比較研究的主要目的，就是綜合現有數據或是進行更多實驗，來找出最佳的選擇。

相較之下，研究本身的爭議性不大。真正讓NICE陷入兩難的還是錢。即使研究結果支持某種療法，NICE仍有權決定這項投資值不值得。NICE制定的指導方針涵蓋面很廣，從醫療程序到公共衛生都包括在內。其中最具爭議的是所謂的「技術評估」，也就是將特定療法（特別是新療法）的使用時機提供給NHS參考。

這項針對癌思停、蕾莎瓦、紓癌特和多你壽四種腎細胞癌新藥的研究，是目前為止最具爭議的一次。2007年英國衛生部要求NICE對這些分別由羅氏、拜耳、瑞輝以及惠氏四家藥廠生產的新藥進行評估。稍後昆恩等七名衛生經濟學家接下了這個案子。

研究者首先考量的，是比較4種新藥與現有腎細胞癌標準療法的臨床表現。腎細胞癌是一種難纏的腎癌，在英國每年約有六千確診病患。現有的療法之一是進行腎臟切除。假使癌細胞已經擴散或發生轉移，便需要藉助免疫療法通常是用干擾素－α治療。然而只有約一成癌症轉移病患，能活過5年以上。

研究小組從電子資料庫中搜出888篇相關論文，篩去不合標準的只剩13篇臨床研究報告。昆恩說這個數目還算合理，畢竟有關新藥的研究比較少見。

研究者發現，某些個案中新藥的表現比標準療法更好。例如一份研究報告指出以癌思停搭配干擾素－α治療的癌症轉移病人存活達10.2個月沒發生病變。比起投以安慰劑加干擾素－α的對照組病人5.4個月還長。不過如果藥物單只延長壽命而非減輕病人痛苦，其成效也就大打折扣。因此研究小組以抽象的「效用價值」（utility value）做為延壽後生命品質的衡量標準，以完美的健康為1，死亡為0，對新藥進行評分。

「時間易換法」是衡量生命品質的方式之一。所謂時間易換，是假想一個人要在某種健康狀態下有10年時間，那麼這個人願意犧牲多少生命以換取剩餘時間的完美健康。如果這個人願意放棄8年生命換得剩餘2年沒有疼痛的完美健康，那麼這個健康狀態的生命品質只有0.2。

曾多次擔任NICE的評估委員的英國約克大學衛生經濟學家克萊斯頓（Karl Claxton）認為，這個測量方法的成敗關鍵在於得到人們真心情願的答案。理想的情況下，服用抗癌藥物階段的生命品質可以得自接受臨床試驗病人。該數據若與一般英國民眾時間易換結果做比較，便可以得到其「效用價值」。

NICE的評估小組利用治療前後的生命品質，計算衛生經濟學家廣泛使用的指標「質量調整壽命年」（QALY，Quality Adjusted Life Year）。其計算方式是將實際年數乘上該健康狀態下的效用價值。如果在效用價值為0.5的健康狀態持續3年，QALY就等於1.5，相當於為保持1.5年的完美健康狀態。

複雜的計算

大多數情況下要計算QALY並不容易。一般臨床試驗涵蓋的時間都不長，因此研究者必須以外插求得病患餘年的QALY。然而病人的健康狀態隨時可能改變，因此研究人員藉助數學模型，將將文獻中記載藥物可能造成的所有影響、治療如何改變病人生命品質以及疾病症狀如何隨時間變化等因素都考量進去。

複雜的指標計算確實反應病人所需？

那麼結果究竟如何呢？昆恩小組的模型指出，單獨使用干擾素－α的QALY平均只有1.19，如果配合癌思停QALY上升到1.45，換成紓癌特效果更好QALY有1.62。如果不考慮成本，紓癌特是理所當然的最佳選擇。可是對NHS來說錢才是個大問題。一段僅使用干擾素－α的療程成本8438英鎊，若加上紓癌特則驟升到39623英鎊。這意味著為了增加額外約0.44的QALY需要多付出31185英鎊。

QALY是否確實反應病人所需，仍有待爭議。加拿大麥克馬斯特大學的衛生經濟學家柏奇（Stephen Birch）認為，計算QALY時健康與時間彼此獨立的假設，在本質上並不成立。一個久病的患者對生命品質的認知，跟初期患者可能很不相同，計算QALY時並沒有考量這點。即使意見分歧，許多衛生經濟學者還是認為，QALY是估算相對效度最好的方法。約克大學的梅納德（Alan Maynard）覺得，QALY雖然缺乏嚴謹的理論基礎，但卻不失為實用的好工具。

評估小組將核算調查結果送交NICE審核委員會進行裁決。這些由學者、職業醫生和非專業人士組成的委員會，先公佈名為「評估鑑定報告書」的草案，待聽取相關團體建言後正式對外發布。

通常能增加一單位QALY所需成本在三萬英鎊以下的療法，都會被核准。前面提到的4種腎細胞癌用藥遠超過這個數字。不過依然有超過八成的藥物獲准通過（見表）。

三萬英鎊的門檻被質疑過於武斷。可是衛生經濟學家認為，這個數字在NHS體系涉及經費的決策中很常見，並非由NICE憑空杜撰。梅納德甚至覺得NICE太過慷慨，放了這麼多療法到NHS批准名單之列，雖然其中決策過程一點也不含糊

立即的解決之道，在於降低用藥成本。雖然NICE不能直接與藥商討價還價，製藥公司仍可以透過提供NHS較為優惠的價格來換取批准。瑞輝便曾給NHS紓癌特第一期免費的折扣。NICE主任羅林(Michael Rawlins)對此感到些許不悅，畢竟他們飽受批評之時，藥廠卻可以藉由價格調整而脫身。兩家廠商稍後根據新的臨床數據重提申請，NICE於十月重審的結果認為，紓癌特每單位QALY成本可能在五萬英榜以下。

人民的意見

重新計算並非焦點所在。眾人關注的是NICE於一月份針對審核標準進行修正。根據公民委員會的建議，NICE在準則中增添一條規定，認為對於無法醫治的重症病患，可以給予特定藥物以延長其短暫壽命。對NICE來說，這相當於增加少數重症末期病患的QALY比重，使該藥物得以獲准使用。這項修正讓成本超過三萬英鎊的療法，有機會敗部復活。

那些因為成本考量而被替換醫療管道的人們該何去何從？
—–克萊斯頓

克萊斯頓

一個月後紓癌特終於獲准在特殊情況下可以不計其成本的使用。委員會認為，這對原本療法選擇有限的疾病來說不無助益。其他3種藥物的申請在8月份確定遭到駁回。

NICE的臨床及公衛主管李特約翰（Peter Littlejohns）認為，這些藥物的問題在於它們缺少替代方案，最初他們沒有意識到這點，因而引發了後來的爭議。他說紓癌特的核准表示NICE最後顧及了科學證據和民眾的想法。羅林也同意改變政策的用意確實在反映民心。

然而並非所有人都能認同NICE的新政策。克萊斯頓對此則相當擔憂，他認為類似紓癌特的使用，可能會壓縮其他人未來接受治療所需的資金。腎癌藥物的例子告訴我們，不論研究結果如何，最後還是會受社會、經濟和政策等因素所左右。不只有克萊斯頓認為相同的案子交給不同的人審會得出迥異的結論。羅林將審查比喻做法庭陪審團，這個人認為有罪不代表另一個人同意。最重要的是確保最終審查立場一致，然後交付科學實證以及社會大眾做評斷。

梅納德覺得做決定不是什麼令人愉快的事，但是他告誡他醫學院的學生生命中有兩件事無法改變，其一是死亡，另一為錢是有限的。