堅持不懈治療愛滋病

堅持不懈治療愛滋病
知識通訊評論第43期

有人擔心在非洲廣泛使用愛滋病療法，會促進病毒抗藥性，導致全球災難性後果，但目前尚無危機。

愛滋病藥物專家最害怕見到的畫面：抗藥性。

關於愛滋病療法的辯論內容很簡單，甚至有點殘酷：非洲的病人無法堅持治療計畫，所以給他們抗愛滋藥物沒有意義。更糟的是，濫用療法所造成的愛滋病毒抗藥性升高，可能會危害到其他地方的生命。

這項絕望的提議，是在五年前研究者與政治人物辯論，是否應該將抗病毒藥物推廣給開發中國家數百萬人使用時首度提出，當時撒哈拉南部已有一千七百多萬人死於愛滋病。結果是貧窮國家服用抗愛滋藥物的人數，首度超越富有國家服用藥物的人數；時至今日，有一百多萬人服用抗愛滋藥物，是二○○一年底人數的三倍。

那麼危機罩頂了嗎？似乎沒有。最貧窮國家的病人服用藥物的態度，似乎跟那些西方世界的病人一樣謹慎，因此廣佈的抗藥性尚未浮現。不過科學家擔心進一步擴大藥物使用計畫，會比現在更具挑戰性。

讓病人遵從藥囑，向來就是治療愛滋病的主要議題。愛滋病毒以其見縫插針的自我複製過程著稱，極易突變為抗拒療法的變種；服用綜合藥物可壓抑病毒，減低抗療法新突變種出現的機會，但假如病人不按照緊湊的時程表服用所有這些藥物，抗藥性的變種就會出現，還會傳到其他人身上。這在已開發國家已是一個日益嚴重的問題，一份二○○五年的英國研究顯示，有百分之二十的愛滋病新病人，是被已經帶有抗藥性的病毒種感染。

提到堅守綜合服藥療法，非洲糟得不能再糟。即使藥物價格被降到可以負擔，貧窮國家也不必然具備協調運送藥物的有效機制；多數病人缺乏接受常態性醫療服務的管道；他們是否夠信任西方藥物，願意長期服用帶有毒性副作用的藥物，也不甚明朗。甚至還有人警告說，藥物計畫在非洲可能會導致病人自以為是，進行一些像是非安全性行為之類的危險行為，從而增加抗藥性病毒種散播的機會。

這類批評最有名的是納特希歐斯 (Andrew Natsios) 任職美國國際開發署署長時，反對給他們雞尾酒療法藥物，理由是他們「不知道西方時間」。這也許聽起來帶有偏見，甚至有點種族歧視，然而支持者指出假如非洲的用藥計畫失敗，倒楣的不僅是採用雞尾酒療法的病人自己，其他地方也會跟著一起遭殃；發展中國家會變成名副其實的抗藥新變種病毒培養皿，讓雞尾酒療法整個失效。

「一般人認為貧窮是風險因素，但這並不正確。 —- 邦斯伯格」

當初支持推廣療法的研究者，表示他們清楚知道這樣做的風險。有些人建議把抗愛滋病毒計畫設計成類似治療肺結核所用的直接觀察療法策略 (directly observed therapy strategy, DOTS) 那樣，讓病人在觀察員的監護下服用藥物；但是這在愛滋病毒的案例裡並不實際，因為愛滋病患必須終其一生每天都服藥。

確實遵循醫囑服藥，是對抗愛滋病的關鍵。

不過實例似乎並非如此悲觀。波扎那在二○○二年，成為非洲第一個承諾給每個需要的人提供愛滋病治療服務的國家。這個受到各方支持的計畫，要求病人提名一位家庭成員或朋友做為「遵囑助手」，協助病人監控服藥副作用，使他們遵循療程。成果還不錯，科學家發現服藥四十八週之後，首批的一百五十三名病人，有將近八成病毒降至無法測得的濃度，顯示他們確實遵循醫囑。

在南非、賽內加爾與烏干達等地的其他研究，也得到類似的正面結果，意味著即使在最有挑戰性的環境裡，病人也能遵循愛滋病療程。甚至不乏研究指出，非洲病人的綜合記錄比富有國家的病人還要好；密爾斯 (Edward Mills) 等研究者比較非洲與北美洲的病人資料，就意外地發現只有百分之五十五的北美洲病人遵循療程，非洲病人遵循療程的比例卻達百分之七十七。

舊金山綜合醫院流行病學與防治中心主任邦斯伯格 (David Bangsberg) 表示，一般人認為貧窮是導致遵循醫囑不完全的風險因素，但回顧來看就發現這種想法不正確。他說分析結果顯示，像是缺乏社會支援、藥物或酒精成癮、與醫療體系關係不佳、無家可歸等等因素，對於遵循藥囑的影響，可能比貧窮更重要。貧窮本身並非風險因素，那些伴隨貧窮出現的才是；這些因素在北美跟西歐會跟貧窮一併出現，在南非跟西非卻不必然如此。

不過也有其他的研究指出事實並非如此。美國麻州波士頓大學公共衛生學院的吉爾 (Christopher Gill) 及其同事，去年調查關於非洲遵循醫囑研究，未發表報告的研討會摘要。其中一項摘要報告說，只有百分之四十八的象牙海岸病人遵循醫囑；而雖然另一份摘要發現喀麥隆的病人有百分之六十八遵循醫囑，比例卻逐漸下滑。

這些作者發現總體而論，關於遵循醫囑比例的報告莫衷一是；吉爾懷疑這是報喜不報憂的結果，不過邦斯伯格爭論說這些報告裡的低遵囑率經常不是病人本身的錯。他爭論說有篇賽內加爾的研究裡遵囑率低落，因為那裡的病人必須自己買藥，沒錢了自然就不能持續接受療程；另一篇喀麥隆的研究，其低落的遵囑率則是出自一些病人無法控制的干擾因素。他認為這些研究並非指出病人無法堅持服藥，而是顯示出增強分配藥物網路的必要性。

儘管有這些進展，大多數撒哈拉南部的病人仍未得到他們需要的雞尾酒療法藥物。波扎那也許情況最好，但根據保守估計，只有半數病人得到治療；其他地區的情況就更為惡劣了，南非只有三分之一的病人接受治療，辛巴威更只有百分之五到百分之十。美國加州史丹佛大學抗藥性專家卡參斯坦 (David Katzenstein) 預估，明年全球將死於愛滋病的人，只有百分之五到百分之十確實接受到治療。

拓展既有的計畫規模，好讓更多病人接受治療，很可能會遭遇到比目前艱鉅得多的困境。目前的試驗先行計畫提供臨床病人許多持續療程的動機，又有專家團隊小心監控；但隨著試驗計畫拓展為一般性的公共衛生計畫，就不是每個病人都能得到這麼密切的關注。先前接受治療的那些病人，也可能會開始出現長期服用毒性藥物的副作用。

有鑑於此，科學家表示，立刻擬定監控大規模抗藥性出現的計畫很重要。在富有國家，醫生通常會在展開療程之前測定個別病人的病毒基因型，以確定其是否對任何特定藥物具有抗藥性；但這些測試耗費數百美元，無法在撒哈拉南部的非洲國家使用。世界衛生組織因此推出「全球愛滋病毒抗藥性監督網路」計畫，建議這些國家在擴大其用藥計畫時，追蹤像是首次懷孕的年輕婦女，以及對藥物沒有反應的病人等等敏感族群。

讓病人隨時可得到醫療服務與藥物，是非洲抗愛滋工作的重點。

假如病人對一線療法不起反應，就很難有什麼作為了，因為二線療法所費不貲，很難在非洲廣泛使用；因此除了試著增加二線療法藥物的取得管道以外，主要還是得讓大家遵循一線療法。然而這也得花錢，貧窮國家必須做出取捨；到底是要一個對少數人來說很不錯的好計畫呢，還是對很多人有點幫助的二流計畫，吉爾說總有人得做個決定。

科學家們表示，若要成功就必須完全致力於提供可靠的藥物供給，以及支持病人，這意味著揚棄非洲人無法自己妥當服藥的觀念。眼前的艱鉅工作乃是超越試驗先行計畫，嚴肅看待非洲的健康議題；現在該是將這些關於遵囑的擔憂攤上檯面的時候了。